抑郁是肝病的重要合并症之一,相当数量的肝病患者患病后出现抑郁相关症状,而抑郁症状又会对肝病病程和治疗产生严重影响,导致肝病和抑郁间的恶性循环。本文将就肝病导致抑郁的原因、发生率以及肝病合并抑郁对病程及治疗的影响进行探讨,同时介绍当前治疗肝病合并抑郁的新措施。
一、肝病合并抑郁的原因
慢性病毒性肝炎(包括轻、中、重度)及肝硬化患者都存在不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪,如脾气古怪、烦躁易怒,失落孤独,自卑、消极、悲观厌世,易激怒,自我关注、多猜疑,抑郁、强迫、焦虑和敌对情绪等。
肝病合并抑郁的主要原因有以下几点:
① 疾病本身引起的抑郁:临床表现为长期的疾病和治疗带来的痛苦、性功能的减退和对配偶的愧疚、对疾病进展和肝癌的担心以及担心传染给家人朋友等;② 社会和经济的压力引起的抑郁,包括:学习、工作等问题上的门槛限制、社会歧视、昂贵的治疗费用成为家庭的累赘等;③ 药物治疗引起的抑郁:干扰素(IFN)是治疗病毒性肝病的常用药,但IFN治疗时也易导致患者出现抑郁症状。
抑郁的发生与单胺氧化酶功能失常有关,肝病患者本身血小板的5-羟色胺(5-HT)功能改变、5-HT浓度下降导致了肝病患者易伴发抑郁。另外,其他生化物质的干扰增加了抑郁障碍的发生几率,包括对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA轴)的影响、致炎细胞因子激活、肽酶水平下降、细胞黏附分子1水平增加、一氧化氮(NO)水平增加等。
二、肝病合并抑郁的发生率
慢性肝病患者病程长,预后不定且常伴有躯体不适,许多患者常在心、身双重折磨中度过,极易出现抑郁症状,因而慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝硬化等慢性肝病患者均常合并有程度不同的抑郁,乙肝、丙肝、肝硬化患者合并抑郁的发生率见图2。
三、肝病合并抑郁的危害
肝病合并抑郁的危害体现在多方面,包括对死亡率、治疗药物、生活质量、肝功能及病情诊断的影响等。
1. 对死亡率的影响
辛格等研究了肝病合并抑郁对患者生存率的影响,发现在81例终末期肝病等待肝移植患者中,64%的患者伴有抑郁,其死亡率显著高于无抑郁者。
2. 对治疗药物的影响
干扰素治疗引起的抑郁,降低了肝病患者的抗病毒治疗效果。有研究显示抑郁导致40%的患者减药,20%的患者早期停药,患者获得病毒学应答的几率降低。
3. 对生活质量的影响
研究显示,乙肝肝硬化患者的生存质量与焦虑、抑郁呈负相关,因此肝硬化伴抑郁患者的生存质量更差。
4. 对疾病病程的影响
肝病伴发抑郁患者较无抑郁患者的肝功能损害明显,表现为丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(T-BIL)、谷氨酰转肽酶(GGT)的反复升高。作为乙肝主要的病理性肝功能损害之一的免疫性干细胞破坏,在抑郁患者中表现更为突出,其肝功能反复出现异常,导致病情迁延不愈。
5. 对疾病诊断的影响
临床医生往往容易忽略对乙肝肝硬化患者负性情绪的诊断和干预,失眠、入睡困难、易醒等问题,在肝病患者中常与由黄疸引起的皮肤瘙痒,乃至肝性脑病先兆导致的睡眠障碍相混淆。这不利于疾病的诊断与治疗。
四、肝病合并抑郁的治疗对策
肝病科医生临床上遇到肝病患者出现抑郁等症状时经常会请心理科会诊治疗。然而,目前临床常用的抗抑郁药物如三环类(阿米替林、多塞平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等)和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)类(帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰)等均是通过肝脏代谢,加重本身罹患肝病患者的肝脏代谢负担,易导致肝毒性,给肝病的治疗带来不良后果。有研究显示,抗精神病类药物可以加速丙肝患者肝硬化进程。因此在药物选择方面,结合肝病科患者实际情况,需选择肝毒性小的药物。
腺苷蛋氨酸(SAMe)是生物体内的一种天然分子。SAMe存在于人体各种组织中,主要作为甲基供体参与各种酶促转甲基和转巯基过程,是必须氨基酸如半胱氨酸及牛黄酸、谷胱甘肽的前体,参与去甲肾上腺素、多巴胺、5-HT的合成。补充外源性SAMe可恢复肝细胞质膜的流动性,并能促进内源性解毒过程中巯基的合成,有助于肝细胞恢复以上功能,促进黄疸消退和肝功能的恢复。
目前,国外的循证医学证据表明,腺苷蛋氨酸制剂,具有同时治疗肝病和抑郁的双重疗效。此类制剂在国外70年代末开始应用于抑郁症,在欧洲是一种重要的治疗抑郁症的处方药,在美国是抑郁症的营养补充剂,在俄罗斯也广泛用于有抑郁的肝病患者,有良好的治疗效果。SAMe对慢性肝脏疾病和抑郁均有较好的疗效。国内的一项腺苷蛋氨酸治疗抑郁的研究显示,SAMe可持续降低患者的汉密尔顿抑郁量表(HRDS)分数,与治疗前相比有显著改善(图3)。
由于肝病合并精神心理疾病的高发生率及其对患者的危害,肝病患者的精神心理问题应该被我们所重视、了解并认真对待、积极治疗。临床上,应根据患者具体情况,在不加重肝脏负担的前提下给予患者合适抗抑郁药物联合治疗,由于SAMe在有效治疗肝病的同时可改善患者伴发的抑郁症状,故SAMe可作为治疗肝病合并抑郁患者的药物选择。
图1 IFN与细胞因子、HPA轴的相互作用
图2 肝病患者合并抑郁的患病率
图3 腺苷蛋氨酸制剂治疗后,患者抑郁症状减轻
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