中国矫形外科杂志第14卷第24期2006年12月
刘远禄 ，田显阳 ，秦晋 ，张奎 ，苟景跃 ，胡建华 ，王 珏
(1．重庆市急救医疗中心骨科，重庆400014；2．重庆市急救医疗中心创伤科，重庆400014)
作者简介：刘远禄(1958一)，男，重庆人，主任医师，医学博士，研究方向：手外科及周围神经的变性和再生．(电话)023—63692172
摘要：[目的]剖析桡神经损伤的原因，总结其经验教训。[方法]采用非手术疗法(给予抗炎、消肿、营养神经药物，辅以针灸理疗)和手术疗法(骨折复位内固定术、肌腱断裂修复术后，手术探查施行神经外膜缝合、神经松解术)治疗桡神经损伤29例。[结果]平均神经愈合时间为4个月；优19例，良8例，可2例。[结论]本组桡神经损伤的恢复效果满意，有的患者在恢复过程中的电生理显示与体征、症状不符；临床工作中，能及时正确判断神经损伤的性质和程度，对指导临床治疗极其重要；肱骨骨折内固定之际，必须仔细分离出桡神经并予以保护，其后整复骨折施行内固定；取出内固定物时，应先从远近端解剖出正常的桡神经，再逐渐暴露被瘢痕组织黏连的桡神经段，保护好桡神经，其后取出内固定物。骨外科医师只有谨慎地操作，方可减少桡神经的损伤。
关键词：桡神经； 损伤； 治疗
中图分类号：R687 文献标志码：A 文章编号：1005—8478(2006)24—1866—03
桡神经损伤在创伤骨科临床中较为常见。因切割伤、肱骨中下段骨折、骨折内固定时或内固定物取出时等均易导致桡神经的损伤，其治疗方法可根据神经损伤程度而定，未断裂的轻度桡神经损伤可行保守治疗，据其原因采取相应的措施，并给予营养神经药物；如断裂或压迫的桡神经损伤，应及时采取神经缝合术、神经移植术和神经松解术，使之得到较好的功能恢复。本院自1994年～2005年共收治29例桡神经损伤患者，详细地剖析了损伤原因，及时采取了各种治疗措施，收到了较满意的疗效，同时从中也总结了一些教训，另外，有的病例在治疗中和恢复期检查时的有趣发现，可供临床研究和基础研究参考。
1 资料与方法
1．1 临床资料
本组患者29例，男19例，女10例。年龄14 ～57岁，平均32岁。损伤原因：车祸伤10例，刀砍伤7例，摔伤3例，辗压伤3例，机器绞轧伤2例，术中伤4例。部位左侧10例，右侧19例；上臂18例，前臂11例。肱骨骨折伴桡神经损伤15例，单纯桡神经损伤13例，伸肌腱和桡神经一同损伤1例。桡神经深支损伤7例，桡神经浅支损伤2例，桡神经深浅支同时损伤20例。住院治疗时间3～383 d，平均49 d。
1．2 治疗方法
非手术疗法，给予抗炎、消肿、营养神经药物，辅以针灸理疗；手术疗法，骨折复位内固定术、肌腱断裂修复术后 手术探查施行神经外膜墟台
I．3 疗效评定标准
根据中华医学会手外科分会评定。．
2 结果
随访I寸问为6—25个月．平均10个月，平均种经愈合时问为4个月，l7恻伸腕功能完全恢复．9例伸拇功能恢复．26蒯伸指功能恢复，1例感觉功能恢复．1例虎口区感觉轻度障碍．1例伸畹伸拇聊能障碍，施行属肌腱．示指固有伸肌腱转位术得改善。结果优19例． 良8例． 可2例：
3 典型病例
患者 女．39岁．工人 因右胜骨中下段开放胜骨折，于2001年4月5日急诊入院，行石膏托外固定于腕手功能位，同时给予营养神经药物．因患者要求．2004年4月30日转神经内科治疗．给予静滴、肌注、口服营养神经药物．辅以针灸、理疗
治疗前
治疗后
4 讨论
4．1 桡抻经损伤的原因分析
本组29例，车祸伤10例，刀砍伤7例，摔伤3例，辗压伤3例，机器绞轧伤2例，术中伤4例。在车祸、辗压、摔倒、机器绞轧伤中，肱骨骨折直接所致桡神经损伤11例，肱骨骨折切开复位内固定时所致2例，肱骨骨折取出内固定物时所致2例，多见于肱骨骨折直接引起。
4．2 判断桡神经损伤的性质及程度
在临床工作中，人院时必须详细检查、询问是否有神经损伤的症状和体征，从中可以初步判定神经是完全断裂还是部分断裂，术后也能判定确实是神经损伤还是神经一过性损伤。本组中，1例患者施行肱骨骨折切开复位钢板内固定术后的第2 d，出现患肢腕、拇下垂，肘以下桡侧皮肤感觉异常，但手术结束麻醉效果消失时，手术医生一度详细检查患肢，腕、拇背伸功能正常，因此，很清楚是术后组织水肿而致桡神经一时性损伤，2周后患肢腕、拇下垂得到改善，桡侧皮肤感觉恢复正常。另1例患者也是行肱骨骨折切开复位钢板内固定术，术后第2 d出现患肢腕、拇下垂，桡侧皮肤感觉减退、麻木，组织水肿压迫引起桡神经一过性损伤，1个月后患肢的腕、指功能和皮肤感觉恢复正常。作为一名外科医生，能及时正确判断神经损伤的性质及程度，对指导临床治疗极为重要。
4．3 桡神经损伤的治疗及手术时机
据其神经损伤的性质和程度确定治疗方案，未断裂的桡神经挫伤或一过性的神经损伤可行保守治疗，据其原因采取相应的措施，并给予营养神经药物；断裂或压迫的桡神经损伤，应及时采取神经缝合术、神经移植术和神经松解术。对桡神经损伤患者何时施行桡神经手术探查，尚不统一，有的作者主张早期手术治疗，但有的作者主张先观察1～3个月无恢复时再作手术探查 。作者认为前两者的见解都正确，但要根据临床的具体情况而定，若确实判定是桡神经断
裂的可能性较大时，应立即行神经探查外膜缝合 ，疑为神经一过性损伤或组织水肿压迫、黏连而致的神经损伤，可先观察一段时间后再行处理。
4．4 桡神经损伤的症状和体征与电生理的关系
一般来讲，桡神经损伤的患者有支配区域的皮肤感觉异常或腕、拇下垂等症状和体征时，电生理显示，诱发电位和肌电图均出现异常。上述典型患者有桡神经损伤的症状、体征，以及诱发电位和肌电图的异常，连续观察3个月后症状和体征仍无明显改善，为重建腕手功能，动员患者作手术探查、屈肌腱转位重建术，但受到患者的拒绝，于是一直给予营养神经药物，同时行针灸理疗和患肢功能练习，术后9个月时，患肢的症状和体征开始出现改善，术后1年零18 d时，患桡侧皮肤感觉基本恢复正常，患腕、拇指的下垂体征得以改善，能自如地行伸腕、伸拇、伸指等功能活动，但在这2次症状、体征改善之间和之后的电生理中，诱发电位和肌电图的异常仍未见改善。从此例患者桡神经损伤的恢复情况来看，有些奇异，其一是时间，术后9个月时才开始改善，其二是症状、体征改善后，而电生理的异常未见改善。这些疑点，有待基础和临床的进一步研究。
4．5 桡神经损伤的预防和教训
桡神经损伤多发生于肱骨中下段骨折，因此，一旦发现有移位的肱骨中下段骨折患者，不管是否伴有桡神经损伤，建议最好不用手法复位，以免引起桡神经损伤或加重桡神经损伤；术前必须检查桡神经的功能情况，若术前有桡神经损伤的症状和体征，要作电生理检查并在病程中予以记录，避免医疗纠纷的发生；术时，必须仔细分离出桡神经并用器材予以保护，其后整复肱骨骨折施行内固定；取出内固定物时，应先从远近端解剖出正常的桡神经，再逐渐暴露被瘢痕
组织黏连的桡神经段，保护好桡神经，其后取出内固定物。本组病例中，取出内固定物时发生桡神经损伤2例，1例是在切开瘢痕组织时，误切断桡神经，当时看见了断裂的乳突，即行神经修复术，术后3个月时，桡神经损伤的症状和体征恢复正常；另1例是在取2道钢丝时，可能是钢丝弹伤桡神经或牵拉桡神经所致，术后9个月时桡神经损伤的症状和体征才得以恢复。这2例患者虽然终于复常，但在治疗中给患者本人带来了许多心理和精神上的痛苦，同时，也给医者造成了不良影响和一定的压力，可以说这是沉重的教训，让它警钟长鸣。
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