周围神经损伤的康复
一、存在的问题

    在病史采集、体检、功能评定之后，应将材料整理分析，根据全面康复的原则，找出病人存在的主要问题。这些问题既包括组织、器官上的损伤，也应包括心理上、日常生活上、社会交往上的功能障碍。周围神经损伤常见的问题有：①神经的损伤；②运动功能障碍；③感觉、知觉功能障碍；④关节肿胀、僵硬；⑤其它器官系统的损伤、合并症，如糖尿病、骨折、感染等；⑥日常生活活动不能自理；⑦有压疮的可能，皮肤溃疡迁延不愈；⑧心理障碍；⑨社会交往方面的问题；⑩职业、经济上的问题。  

二、康复目标

    康复目标可分为短期目标和长期目标。

    1.短期目标  在周围神经损伤早期，康复目标主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。在损伤的恢复期，康复目标是促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。

    2.长期目标  使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。

三、康复措施与方法

（一）损伤早期的康复

    损伤早期的康复主要是针对致病因素除去病因，消除炎症、水肿，减少对神经的损伤，预防挛缩畸形的发生，为神经再生准备一个好的环境。治疗时应根据不同病情进行有针对性的处理。

    1.病因治疗  尽早除去致病因素，减轻对神经的损伤，如为神经压迫（神经嵌压症），可用手术减压；营养代谢障碍所致者，应补充营养，纠正代谢障碍。

    2.运动疗法  运动疗法在周围神经损伤的康复中占有非常重要的地位，应注意在神经损伤的急性期，动作要轻柔，运动量不能过大。 
    （1）保持功能位：周围神经损伤后，为了预防关节挛缩，保留受累处最实用的功能，应将损伤部位及神经所支配的关节保持良好的姿位，在大多数情况下，应保持在功能位。

    （2）被动运动和推拿：借助治疗师或器械的力量进行的运动为被动运动，病人用健康部位帮助患处运动为自我被动运动。被动运动的主要作用为保持和增加关节活动度，防止肌肉挛缩变形。其次能保持肌肉的生理长度和肌张力、改善局部循环。

    在周围神经麻痹后即应进行被动运动。但只要病人能进行自我运动就应让病人进行自我被动运动，当肌力达到2~3级时，就应进行助力运动。被动运动时应注意：①只在无痛范围内进行；②在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉；③运动速度要慢；④周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。

    推拿按摩的主要作用是改善血液循环、防止软组织粘连，也能延缓肌肉萎缩。但手法要轻柔，强力的按摩对软瘫的肌肉多有不利，长时间的按摩也有加重肌肉萎缩的危险。

    （3）主动运动：如神经损伤程度较轻，肌力在2-3级以上，在早期也可进行主动运动。注意运动量不能过大，尤其是在神经创伤、神经和肌腱缝合术后。   

    3.物理疗法 
    （1）温热疗法：早期应用短波、微波透热疗法（无热或微热量，每日1-2次），可以消除炎症、促进水肿吸收，有利于神经再生。应用热敷、蜡疗、红外线照射等，可改善局部血液循环、缓解疼痛、松解粘连、促进水肿吸收。治疗时要注意温度适宜，尤其是有感觉障碍和局部血循差时，容易发生烫伤。若病人感觉丧失，或治疗部位机体内有金属固定物时，应选脉冲短波或脉冲微波治疗。

    （2）激光疗法：常用氦-氖激光（10-20mW）或半导体激光（200-300mW）照射损伤部位或沿神经走向选取穴位照射，每部位照射5-10min，有消炎、促进神经再生的作用。

    （3）水疗法：用温水浸浴、旋涡浴，可以缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连。在水中进行被动运动和主动运动，可防止肌肉挛缩。水的浮力有助于瘫痪肌肉的运动，水的阻力使在水中的运动速度较慢，防止运动损伤发生。

    4.矫形器  周围神经损伤特别是损伤后，由于神经修复所需的时间很长，很容易发生关节挛缩。因此早期就应将关节固定于功能位。矫形器（夹板）常用来固定关节。在周围神经损伤的早期，夹板的使用目的主要是防止挛缩等畸形发生。在恢复期，夹板的使用目的还有矫正畸形和助动功能。若关节或肌腱已有挛缩，夹板的牵伸作用具有矫正挛缩的功能，动力性夹板可以提供或帮助瘫痪肌肉运动。

    表25-5是常见的周围神经损伤及其主要症状所适用的夹板。夹板应合身，要注意夹板对骨突部位特别是无感觉区的压迫，防止发生压疮。要教育病人懂得为什么要用夹板、如何正确使用、何时使用、使用多久等。应根据病人的具体情况选择合适的夹板，相同的神经损伤并不都用相同的夹板，也并不是每个病人都需要夹板，不必要的关节固定也是引起关节僵硬的原因。

    表25.5   常见周围神经损伤及其矫形器的应用

 （二）恢复期的康复

    急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。

    1.促进神经再生　业已证明，物理治疗和某些药物可以促进神经再生。

    （1）物理疗法：在本世纪初就开始了电场对周围神经再生的影响的研究。1934年Willians、1946年Marsh等学者证实直流电的正负极对神经纤维的作用效果相反，即神经纤维具有明显的负极趋向性。此后采用全植入式电极微弱电流刺激促进神经再生在实验动物身上取得了成功。1974年Wilson和Jagadeesh首次证实脉冲电磁场可促进周围神经和脊髓损伤的修复。临床上已经有一些报道，脉冲电磁场能使神经损伤病人早期得到康复。

    ①电流电场法：用低频脉冲电流（如TENS、高压低频电流）或直流电。植入式电极有侵入性、增加感染机会等缺点，因此可用体表电极。一般将阴极置于神经损伤远端，阳极放在近端。电流强度要小，刺激时间要长。

    ②脉冲电磁场法：可选用脉冲短波、脉冲微波、脉冲磁疗。以Curapuls 419型脉冲短波治疗仪为例，电容式电极对置于神经损伤部位，脉冲频率82或110Hz，输出强度5~8档，平均输出功率20W左右。每次治疗20min，每日1次。

    （2）药物——神经营养因子（NTFs）：NTFs是一组能对中枢和周围神经系统发挥营养作用的特殊物质。常为靶组织产生的特异蛋白分子，经过轴突逆行运转至神经胞体，并与特定的受体结合，激活细胞代谢，从而发挥作用。根据其来源和特点，目前可将NTFs分为十余个类别，其中神经生长因子（NGF）和成纤维细胞生长因子（FGF）研究得最早和最多，并已在临床应用。

    NGF对神经的生物效应为：保护神经元、促进神经元生长和轴突长芽、促进移植的神经组织生长。

    FGF分为酸性（aFGF）和碱性（bFGF）两类。目前临床应用的为基因重组的bFGF，能促进神经再生和晶体再生、加速伤口愈合。因此bFGF对创伤引起的周围神经损伤很适用。

    用药途径有两种，一为肌注，二为局部导入。方法为阳极导入，电流可采用直流电、极性较强的低频电流（如间动电）或半波中频电流。阳极衬垫中加入适量药物，置于神经损伤部位，阴极与之对置或并置于远端。每次20~30min，每日一次。

    神经节苷酯也有促进神经再生作用。
    B族维生素（B₁、B₆、B₁₂）参与神经组织的糖和脂肪代谢，也用于周围神经损伤的辅助治疗。

    2.减慢肌肉萎缩　周围神经损伤后，当受累肌肉完全瘫痪、强度-时间曲线检查为完全失神经支配曲线、肌电图检查无任何动作电位或只有极少的动作电位时，应采取措施以防止、延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量，以迎接神经再支配。康复措施有神经肌肉电刺激（NES）、按摩、被动运动等。

    目前关于NES对失神经支配肌肉的治疗价值仍存在不同的观点。但多数学者和实验支持NES的治疗作用。NES对失神经肌肉的治疗价值是：使肌肉收缩，延迟萎缩的发生；肌肉收缩能改善血液循环，减轻水肿或失水的发生，抑制肌肉纤维化；给予适当的电刺激后，神经恢复的速度加快。治疗时可选用的电流参数如下：①波型：指数波或三角波。②波宽：等于或大于失神经肌肉的时值。所以治疗前有必要做强度-时间曲线检查。③脉冲频率：10~25Hz，引起强直收缩。④通断比：1∶5左右，每个收缩的时间小于5s。如收缩4s，间歇20s。 ⑤电流强度：能引起肌肉最大收缩。但不能引起病人不适。⑥时间：每次治疗分为三段，每段为5~20个收缩，两段之间休息5~10min，每天治疗1~3次。⑦电极放置：单极法或双极法。

    按摩和被动运动也能减慢肌肉萎缩的速度。但应该注意不能过度牵拉和按压完全瘫痪的肌肉。

    3.增强肌力，促进运动功能恢复　当神经再生进入肌肉内，肌电图检查出现较多的动作电位时，就应开始增强肌力的训练，以促进运动功能的恢复。

    （1）运动疗法：根据损伤神经和肌肉瘫痪程度，编排训练方法，运动量由助力运动→主动运动→抗阻运动顺序渐进，动作应缓慢，范围应尽量大。运动疗法与温热疗法、水疗配合效果更佳。

    ①当肌力为1~2级时，使用助力运动。方法有：治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助患侧肢体运动；借助滑轮悬吊带、滑板、水的浮力等减轻重力运动。

    ②当肌力为2~3级时，采用范围较大的助力运动、主动运动，逐渐减少辅助力量，但应避免肌肉过度疲劳。

    ③当肌力增至3⁺~ 4级时，就进行抗阻运动，同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练。多用哑铃、沙袋、弹簧、橡皮条，也可用组合器械来抗阻负重。增加肌力的抗阻运动方法有：渐进抗阻运动、短暂最大负载等长收缩练习、等速练习。原则是大重量、少重复。

    （2）电疗法：可选用NES或肌电生物反馈疗法，后者效果更好，并能帮助病人了解在神经再支配早期阶段如何使用肌肉。治疗中必须根据病情调整治疗参数，随着神经的再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波宽和断电时间逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加。当肌力达到4级时，就可停止电刺激治疗，改为抗阻运动为主。

    （3）作业疗法：根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。治疗中不断增加训练的难度与时间，以增强肌肉的灵活性和耐力。应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。

    4.促进感觉功能的恢复　周围神经损伤后，出现的感觉障碍主要有局部麻木、灼痛，感觉过敏，感觉缺失。不同症状采用不同的治疗方法。

    （1）局部麻木感、灼痛：有非手术疗法和手术治疗。前者包括药物（镇静、镇痛剂，维生素）、交感神经节封闭（上肢作星状神经节、下肢作腰交感神经节封闭）、物理疗法（TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等）。对非手术疗法不能缓解者，可以选择手术治疗，而对保守治疗无效和手术失败者，可采用脊髓电刺激疗法。

   （2）感觉过敏  采用脱敏疗法。皮肤感觉过敏是神经再生的常见现象。它可能是由于不成熟的神经末梢的敏感度增加、以及感觉器官容易受刺激。病人常为皮肤敏感而困扰，不愿活动，很难接受脱敏治疗。事实证明反复刺激敏感区可以克服敏感现象。若皮肤过敏不制服，就很难进一步作其它康复治疗，如夹板固定、肌力训练、作业治疗等。

    脱敏治疗包括两方面：一是教育病人使用敏感区。告诉病人如果不使用敏感区，其它功能训练就无法进行。这种敏感是神经再生过程的必然现象和过程。二是在敏感区逐渐增加刺激。具体方法有：①旋涡浴，开始用慢速，再逐渐加快，15~30min。②按摩，先在皮肤上涂按摩油，作环形按摩。若有肿胀，可由远端向近端按摩。③用各种不同质地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。④振动。⑤扣击，如用扣诊锤、铅笔橡皮头扣击敏感区以增加耐受力。

    （3）感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法治疗。周围神经损伤后，特别是正中神经和尺神经损伤后，很难完全恢复原来的感觉。它不仅是由于轴索生长不完全或错误连接，也可能是由于大脑皮层未能正确识别已改变的输入信息。这就需要大脑的重新认识，对新的刺激模式作出相应反应。Wynn-Parry和Salter主张用不同物体放在病人手中而不靠视力帮助，进行感觉训练。开始让病人识别不同形状、大小的木块，然后用不同织物来识别和练习，最后用一些常用的家庭器皿，如肥皂、钥匙、别针、汤匙、铅笔等来练习。

    ①早期训练：一旦病人对固定物体接触有感觉，应立即进行慢速适应性感觉纤维的训练，即对固定的触觉或压力的反应。如用手指接触一些钝性物体，先在直视下，然后在闭眼时练习。下一步进行快速适应性感觉纤维的训练，即对移动物体的反应。让病人先在直视下，以后在闭眼时接触、识别移动的物体。

    ②后期训练：在直视下或闭眼时触摸各种不同形状、大小的物体，如硬币、纽扣、绒布、手表等常用物品，使病人能区分物品的大小、形状、重量、质地等。这种感觉训练是很重要的。一般病人在训练4~5天后就有改善，原来没有两点辨别能力的病人在2~6周内可获得正常功能。

    5.解除心理障碍　周围神经损伤病人，往往伴有心理问题，担心损伤后不能恢复、就诊的经济负担、损伤产生的家庭和工作等方面的问题。主要表现有急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。可采用医学教育、心理咨询、集体治疗、病人示范等方式来消除或减轻病人的心理障碍，使其发挥主观能动性，积极地进行康复治疗。也可通过作业治疗来改善病人的心理状态。

    6.病人的再教育　首先必须让病人认识到单靠医生和治疗师，不能使受伤的肢体完全恢复功能，病人应积极主动地参与治疗。早期就应在病情允许下，在肢体受限范围内尽早活动，以预防水肿、挛缩等并发症。

    周围神经损伤病人常有感觉丧失，因此失去了对疼痛的保护机制。无感觉区容易被灼伤、外伤。一旦发生了创伤，由于伤口有营养障碍，较难愈合。必须教育病人不要用无感觉的部位去接触危险的物体，如运转中的机器、搬运重物。烧饭、煮水时易被烫伤，吸烟时烟头也会无意识地烧伤无感觉区。对有感觉丧失的手、手指，应经常保持清洁、戴手套保护。若坐骨神经或腓总神经损伤，应保护足底，特别是在穿鞋时，要防止足的磨损。

    无感觉区也容易发生压迫溃疡，在夹板或石膏内应注意皮肤是否发红或破损，若出现石膏、夹板的松脱、碎裂，应立即去就诊。

    7.手术治疗　对保守治疗无效而又适合或需要手术治疗的周围神经损伤病人，应及时进行手术治疗。手术治疗可分为神经探查修复术和早期肌腱移位术。

    （1）神经探查、修复术：其指征为①开放性损伤；②闭合性损伤或经过神经修复术的病例，经过一定时间后无神经再生的表现、功能障碍加重、神经疼痛加剧者；③经过保守治疗已恢复一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢复者；④神经损伤的平面较高、程度严重者；⑤损伤部位有压痛明显的神经瘤、神经功能恢复不满意者；⑥神经移植术后，神经生长停留在第二缝合口的时间超过1个月而不长入远段者。

    （2）肌腱移位术：用于上肢的神经损伤，如臂丛损伤、高位桡神经、正中神经麻痹。适用于对严重的神经损伤，虽经修复术仍不期望有良好的恢复时。可用麻痹肌肉附近的正常肌肉移位至麻痹肌，代替其功能。这样可以较早地恢复手的功能，减少挛缩的机会。