2007年12月1-3日,第18届国际肌萎缩侧索硬化症/运动神经元病(ALS/MND)专题研讨会在加拿大多伦多召开。会议就ALS的发病机制、病理生理、临床基因诊断和生物学标记物、细胞生物学和病理、流行病学、动物模型、临床电生理和影像学技术、临床药物研究和设计、治疗策略和临终关怀等十余个专题进行了交流。北京协和医院、北京大学第三医院、中山大学第一医院、四川大学华西医院的9篇壁报参与了交流。国内参会专家崔丽英、蒲传强、樊东升、张成、李晓光、张俊、黄旭升、商慧芳、李存江、吴志英、卢家红、及姚晓黎共同撰写了本期会议报道。

    诸药优劣初露端倪,临床研究尚需深入

     利鲁唑是目前全球唯一经美国FDA批准治疗ALS的有效药物。各国研究者也对其他药物的疗效和安全性进行了探讨。

     TRO19622患者耐受性良好

     体内外研究均证实TRO19622(低分子量胆固醇样分子)具有促进神经元生存及神经再生的作用。法国研究者将36例ALS患者分为3组,分别给予TRO19622口服125、250、500 mg/d连续1个月,发现患者能较好耐受该药。

     血管内皮生长因子、血管生成因子和粒细胞集落刺激因子可能安全有效

     俄罗斯研究者予5例ALS患者每月1次对6个不同部位肌肉注射编码血管内皮生长因子和血管生成因子的腺相关病毒,观察临床疗效和安全性。10个月后,对照组5例中有2例死亡,试验组全部生存。随访1年两组患者病情进展速度无明显差别,试验组患者未发生严重不良反应,仅在注射后数小时出现流感样症状。研究仍在进行。

     意大利一项多中心临床试验(n=20)证实,皮下注射粒细胞集落刺激因子(G-CSF)治疗ALS安全性较好,副作用轻微。北京大学第三医院类似研究(n=13)的初步结果提示,重组人类G-CSF(rhG-CSF)可能短期延缓ALS患者神经功能缺损的进展,但有待大样本研究。

     雷沙吉兰、依达拉奉、一水肌酸崭露头脚

     以色列研究者对18例ALS患者的初步观察发现,雷沙吉兰(rasagiline,一种被体内外研究证实有神经保护作用的新型抗帕金森病药)2 mg/d可能对控制病情进展有积极作用,值得进一步研究。

     日本学者对49例ALS患者进行的非随机研究提示,对生存时间超过3年的患者,自由基清除剂依达拉奉可能有利于阻止病情进展。

     美国学者分析3项(n=386,其中治疗组191例)随机、安慰剂对照的临床试验结果发现,一水肌酸有延长ALS患者生存期的倾向。

     沙利度胺可能弊大于利

     ALS转基因小鼠实验提示,沙利度胺具有较强的抗炎作用,并可延长病鼠生存期。但来自德国的随机队列研究证实,沙利度胺可使ALS患者发生严重心动过缓,并提示这一副作用很可能与ALS患者自主神经系统的亚临床损害有关。

     丙戊酸未显示疗效

     荷兰Utrecht大学研究者进行了一项使用丙戊酸治疗163例ALS患者的随机、安慰剂对照的序列研究。结果提示丙戊酸在延长患者生存期及延缓病情进展方面未显示疗效,对患者外周血单个核细胞中SMN mRNA及蛋白表达也没有影响。

     米诺环素似乎有害无益

     对来自美国31个中心的412例ALS患者进行的随机、安慰剂对照、Ⅲ期临床试验发现,米诺环素(400 mg/d)治疗组患者病情加重较对照组更快(P=0.005),两组患者的生存率、日常生活能力及严重不良反应无差别,提示米诺环素治疗ALS有害无益。

    重视护理与生命支持,提高患者生活质量

     本次会议关于ALS对症治疗和护理的内容占了相当比例。临床专家、患者、护理人员、新闻工作者对救治ALS过程中使用无创通气的指征、进行胃造口和气管切开的时机、如何提高患者生活质量以及精神关怀和护理等进行了热烈的讨论。

     德国Borasio教授:强调维持和提高患者的生活质量

     德国Borasio教授指出,对现阶段尚不能治愈的疾病如ALS/MND,应在患者整个生命过程中给予其最高的生活质量。生活质量不仅体现在身体器官功能方面,更重要的是体现在人生的价值、生命的尊严和意义、对治愈的希望等。患者的家庭成员和护理人员在这方面起关键作用。

     英国Oliver医师:各种生命支持手段如何选择

     英国Oliver等对英国、美国和日本医师对ALS患者进行胃造口、无创性通气支持、气管切开和终止生命支持的选择进行了研究。对112份调查问卷的分析表明,各国被调查患者年龄和性别比例相似,日本患者生存时间最长,主要原因是日本使用无创及有创通气治疗比例最大。英国、美国和日本患者中接受胃造口者分别占23%、50%和35%,无创通气者占13%、20%和36%,有创通气者占4%、0和9%。所有患者中86%死于呼吸衰竭或肺炎。美国Albert医师强调,长期机械通气可延长患者生命。日本报告一例患者已接受气管切开及正压通气等综合治疗13年,他仍期待着被治愈的一天。

     法国Clavelou医师:鼻饲可改善患者生活质量

     法国Clavelou医师报告了一项关于鼻饲对ALS患者生活质量和存活率影响的前瞻性研究的结果。2003年1月至2007年1月,他们对法国16个教学医院接受和不接受鼻饲的ALS患者每3个月进行一次生活质量量表评估及体重和呼吸功能的测试。他们共收集到383例患者(男213例,女170例),平均年龄为61岁。115例因明显体重下降、进食时间长、吞咽困难用鼻饲,63例拒绝鼻饲。结果显示,鼻饲半年以上的患者体能和生活质量均有改善,存活时间延长。

     新技术、新工具:辅助患者说写交流

     近年来,辅助ALS患者说话和写字的技术有较大发展,有的已转化为商品,包括语言的表达、输出、接收和微处理器的装置。眼跟踪系统装置可有效改善重症患者通过键盘与外界的交流。自动语言识别系统适用于构音障碍的患者,能将含糊不清的语言变成可识别的话语。实际上,提高ALS患者与外界交流的能力,也是一种重要的治疗方法和提高生活质量的手段。

    嗅鞘细胞治疗引发争议

     荷兰学者Leonard H. van den Berg一篇题为“Unproven cell-based treatments for ALS/MND: Lessons from Beijing”的报告引起了中国同行的注意。他结合德国鲁道夫教授访问北京某医院神经再生和功能康复研究所的照片,对该院使用4~5月龄流产胎儿嗅鞘细胞进行脊髓和(或)脑内双侧放射冠注射治疗ALS的情况进行了多方面的介绍和分析。

     他对该院治疗的12例患者进行了前瞻性队列研究,分别于治疗前2、4个月,治疗开始前及治疗后4、12个月进行系统评价。

     结果表明,7例患者注射后1天内即感觉功能有改善或肌力增加,3例无变化,2例病情加重。10例死亡,中位生存期为2.9年。1例出现深静脉血栓,1例因肺炎出现呼吸衰竭,1例每天需要辅助呼吸16小时以上。

     他的结论是,没有证据提示嗅鞘细胞注射治疗ALS具有长期(4周以上)疗效,并且该治疗具有较多副作用的危险,包括感染、呼吸功能减退、血栓及高额费用。该治疗有短期(4周以内)疗效并非是发生了神经功能重建,而可能与使用激素、安慰剂效应、功能锻炼及良好的护理和人文关怀有关。