北京大学精神卫生研究所     于欣

    以我个人的观点认为,过去的一年精神病学的研究更注重实用性,特别是如何解决患者的实际问题。实际上这一趋向并非是去年才转变,近几年主要的研究主导机构已经开始领导这一转变,研究成果也在去年集中显现。下面分几个部分进行简单介绍。
    
    精神疾病病因学和病理机制的研究进展

      因曾在80年代末提出精神分裂症两型分类而名噪一时的英国精神病学家 T. Crow,现在又提出有关精神分裂症和双相情感障碍遗传学研究的新假说。以往大规模的人群、家系和配对研究,没有发现任何固定的基因位点与精神分裂症有关。Crow 指出,应该从人类进化着眼考虑问题。大约600万年前,人类开始与其他灵长类动物分化,这中间即发生了染色体基因重新排列(Xq21.3/Yp 易位),而这一基因位点与语言功能发育密切相关。与其花力气去找大量的基因聚合产生的微小效应,不如注重后天的因素对不同性别大脑发育的影响。

     Bulik等对瑞典3万多同卵、异卵双胞胎的追踪研究发现,神经性厌食是遗传性疾病,遗传度为0.56,过低的体质指数和过度锻炼都不构成神经性厌食发病的风险因素。同期发表的文章也证实,暴食症也具有家族聚集的特点。

     脑影像学方法是精神病学研究中的热点,匹兹堡的一个研究小组发现,在功能性磁共振(fMRI)检查中,对负性词汇扣带回皮质持续低度反应的抑郁症患者,接受认知-行为疗法(CBT)的效果要好。提示fMRI可以作为预测抑郁症疗效的工具。

     轻度认知损害一直被认为是阿尔茨海默病(AD)的前驱期,但仍有部分病人经过长期追踪并未进展到AD。瑞典的研究小组通过对一组病人进行脑脊液测定,并随访4-6年,认为界限分值>350 ng/L T-tau和AB42/P-tau181比值< 6.5, 对AD的预测灵敏性可以达95%,特异性达到87%。

     正由于生物测量手段不断取得进展,美国修订DSM-V(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)时,有人特别提出加上实验室指标作为诊断依据。如在抑郁症诊断时加上睡眠脑电图。现有的研究结果已经能较好区分正常对照、失眠症患者和抑郁症患者。

  治疗学进展

     1. CATIE和STAR-D

     去年在重要杂志上发表了CATIE(Clinical Antipsychotic Trials in Intervention Effectiveness)的第Ⅱ期和STAR-D(Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression)的第I期研究结果。

     这是首次有政府资助的、多中心的、模拟临床环境的临床药物试验,能够最大限度地将临床研究的普遍发现转换为临床实践需要。CATIE提供了有关慢性精神分裂症疾病转归、第二代抗精神病药疗效及不良反应等大量的资料。

     结果发现,长期治疗病人的服药依从性低(脱落率70%左右),还有小剂量的经典药物(奋乃静)的疗效和副作用与二代药物相比,并无显著性差异。尽管对CATIE结论的诠释仍存在大量争议,但它带来的启示不容忽视。STAR-D的Ⅰ期结果,为我们建立抑郁症“临床痊愈”治疗规范系统提供了重要参考。研究尽可能接近临床实际,可为临床医生提供临床用药选择。

  2. 新药物与新应用

     去年FDA批准的雷美替胺(Ramelteon),用于治疗入睡困难型失眠症。该药选择性地激动褪黑激素MT1和MT2受体,对γ-氨基丁酸受体无作用。成人可长期使用,药物作用于正常睡眠周期,无成瘾和滥用可能,不会引起中枢抑制,可以用在老年病人、有轻-中度睡眠呼吸暂停、轻度肝损害和肾损害、轻中度慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病人。

     有人报告α-氨基羟甲基恶唑丙酸(AMPA)受体正性调节剂安帕金 CX516 与氯氮平合用,治疗精神分裂症的初步研究结果。此外,还有人报告了试用甘氨酸、右旋丝氨酸与传统抗精神病药物合用治疗分裂症的开放性观察。

     以往曾经用来治疗帕金森病的单胺氧化酶B抑制剂司利吉兰,现在做成透皮贴剂,8周的临床双盲研究发现,与安慰剂相比能显著改善重症抑郁的症状。继2006年有人采用促甲状腺释放激素(TRH)静脉点滴治疗难治性抑郁症之后,今年又有人尝试用静点氯胺酮、东莨菪碱治疗难治性抑郁症。

     3. 新技术

     精神科注重技术的倾向似乎越来越明显。不少国家已经正式批准重复性经颅磁刺激(rTMS)作为抑郁症的治疗方案,目前另两项有创性方法也逐渐被用来治疗常规治疗欠佳的抑郁症患者。

     一项是迷走神经刺激治疗(VNS),其治疗适应证是18岁以上慢性或反复复发性抑郁、常规抗抑郁治疗疗效不佳者,至少接受四次以上治疗。初步研究(随访12-24个月)痊愈率17%,有效率32%。研究发现左侧迷走神经间歇性刺激(30秒,停5分钟),会影响5-HT和NE及对情绪调节有关的脑区如杏仁核和前额叶。

     另一项是脑部深刺激(DBS),即在特定脑区置放微电极进行电刺激。这项技术最早应用于功能神经外科治疗帕金森病,现在被用来治疗顽固的抑郁症和强迫症。

     4.药物不良反应

     精神科药物在全球的销量大概可以和心血管和糖尿病药物等量齐观。对这类需要长期服用的药物,远期药物不良反应特别值得关注。

     ①选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)与自杀:在第19届欧洲精神药理学年会上,芬兰住院和死亡登记数据库的数据显示,服用SSRI会降低自杀率,还会降低心脑血管意外的死亡率。但是在10~19岁年龄组,服用帕罗西汀确实会增加自杀企图的发生率。提示临床医生给青少年处方SSRI时,治疗初期要特别注意对其严密监测。

     ②药物与脑肿瘤:由于利培酮的广泛应用,与利培酮相关的垂体肿瘤报告最多,其次是奥氮平、氟哌啶醇和齐哌西酮。虽未明确二者的关系,但需要长期应用该类药物的病人,注意发生垂体肿瘤的可能性。

     ③药物与妊娠:FDA已经发出警告,在妊娠头三个月内服用帕罗西汀会增加胎儿心血管系统遗传缺陷的可能性。同时专家也提醒,孕期服用SSRIs药物,会使新生儿发生撤药综合征,表现为尖声哭叫、震颤、睡眠紊乱。而且孕期接触SSRI,还可能使新生儿发生低体重和呼吸窘迫等。

     ④精神药物的撤药综合征:已知SSRIs药物在骤然停用时,患者会出现撤药反应,表现为眩晕、头晕、恶心、震颤、失眠、过度镇静、电击样疼痛和焦虑等。现在发现某些第二代抗精神病药物如齐哌西酮在突然停用时,患者也会出现类似症状。

    重要事件

     1. APA年会

     美国第159届精神病学学会(APA)年会于2006年5月20日到25日在加拿大多伦多召开,会议的主题是“从科学到公共政策——from science to public policy”。主席特别指出:“精神病学界的泛药物化(overmedicalization)越来越突出。尽管越来越多的证据表明心理治疗的有效性,可心理治疗的使用频率在下降。如果我们仅仅成为 “药丸处方者” 或药厂代言人,我们的职业声望将受到很大的损害。最近FDA对SSRI和兴奋剂加了黑框警告,实际上已经反映出行政当局和公众对精神药品滥用的不安,这应该引起精神科医生的足够重视”。

    2. ICD-Ⅱ和DSM-Ⅴ

     去年WHO和APA分别决定修订ICD-Ⅱ和DSM-Ⅴ。这两个全世界最重要的精神疾病诊断分类系统都采取十分谨慎的步骤,预计在2011年后才能陆续面世。但WHO和APA都有意融合两者的差异,希望能在某些方面做到统一,以避免目前两套系统并存所造成的学术交流上的不便。

    3. 营养学

     人们特别是老年人需要补充哪些营养,近年来莫衷一是。为了预防老年痴呆,有人曾主张老年人应该补充大剂量维生素E。但近年的研究发现摄入维生素E会增加心血管事件的死亡率。现在,也不提倡老年女性补充雌激素,因其增加了患生殖系统肿瘤的风险。

     最近有学者主张摄入深海鱼油,深海鱼油里含有omega-3脂肪酸,可以预防心脑血管疾病、认知衰退和抑郁症。而鱼类包括深海鱼中都可以检测到有机氯和聚氯联苯,这是长期大量使用DDT和其它农药的恶果。

     另一项研究指出,老年人补充维生素B12的量,应该远比目前的推荐剂量高200倍,方可达到预防神经系统缺陷的预期效果,这就意味着一个健康老人每天至少要摄入647-1032 μg的维生素B12。维生素B12缺乏会导致老年人痴呆和抑郁。

     4. 宗教与心理健康

     既往研究提示宗教信仰有助于维持老年人的心理健康,帮助老年人从抑郁症中康复。去年的美国心理学年会报告,积极的宗教信仰可以使接受心脏手术的患者更快恢复健康。积极的宗教观所提供的希望感和感受到的社会支持,能保护患者度过应激事件。

     2006年精神病学的进步很难在一篇短文中全面概括,这里只挑选了作者视角中重要的内容呈现给读者,肯定挂一漏万,还请同行批评指正。