山东省德州市人民医院骨科 薛玉柏
【摘要】 目的：探讨神经断端自体静脉桥接及应用神经生长因子(NGF)联合治疗周围混合神经损伤的临床疗效。方法：用倒置的自体静脉段将完全断裂的周围混合神经远近端套接，神经断端间保留3mm的小间隙形成神经再生室，术中将NGF1000u一次注入再生室内，术后于损伤神经支配的肌肉(靶肌肉)内连续每天注射NGF1?000u共2周。结果：本组6例均获得随访，最短3个月，最长18个月，根据周围混合神经综合评定标准，所有7条神经均达到优良，靶肌肉肌力≥M3。结论：该法对提高周围混合神经(尤其运动神经)损伤后功能恢复效果显著。
我院自1998年1月～1999年6月采用小间隙静脉桥接配合术中及术后应用神经生长因子(NGF)治疗周围混合神经损伤6例7条神经，疗效满意。
1.资料与方法
1.1 一般资料 本组男6例，年龄18～52岁。损伤原因：玻璃割伤3例，刀砍伤2例，骨折刺伤1例。损伤平面：上臂下段1例，前臂上段2例，前臂中段2例，前臂下段及腕部1例。损伤神经：正神经3条，尺神经3条，桡神经1条，均为完全断裂。手术时间：2～48h。
1.2 治疗方法 术中供区静脉，一般切取肘正中静脉3cm，切取静脉时应避开静脉分叉处。切取后的静脉段置生理盐水中备用。修整损伤神经断端，将神经干近端先套入静脉段远端内，并将套上的静脉段向神经干上拉，暴露出神经干的断端，然后用0/9无损伤缝线在神经干两端间隔120°位缝合神经外膜3针，两断端间留有3mm的间隙打结；将套在神经干上的静脉段拉过吻合口的间隙处，使神经两断端保持3mm间隙的情况下完整地套入静脉段内；桥接的静脉两端分别与神经干的神经外膜缝合3针，然后用皮试针头将烟台北方制药有限公司生产的NGF1000u经静脉壁和神经外膜之间注入小间隙内。术后每天于损伤神经支配的肌肉(靶肌肉)内注射NGF1000u共2周，石膏托固定3周。(见图1)
2.讨论
周围混合神经损伤的治疗存在两种观点，即神经再生的接触引导与神经趋化观点。前者注意于神经断端(尤其是相同性质神经束)的准确对合；后者则主张充分发挥神经营养因子的作用，使近侧再生神经选择长入同性质的末梢器官。目前临床上尚无快速、精确辨别神经干内感觉束和运动束的方法，精细的显微外科缝合技巧难以解决感觉束和运动束的准确对合，因而神经对端缝合的疗效不够满意。根据神经趋化理论而出现神经断端保留小间隙的修复方法日益受到重视。关于小间隙的最佳数值尚无统一的标准，目前认为以3～5mm为好［2］。神经断端保留小间隙的静脉桥接模拟神经外膜形成神经再生室，为周围神经再生创造了良好的生理环境，使神经再生免于外周组织的干扰。
周围混合神经断裂后，引起部分神经元死亡、损伤神经端变性、终末器官退变等变化，这是神经功能恢复不理想的重要原因，因而保护神经元减少或免于坏死、防止损伤神经端变性、促进周围神经再生并向远端相同功能膜管延伸、保护终末器官减少或免于退变等成为治疗周围神经损伤的几个关键环节。
NGF是最早被发现且目前唯一被阐明其结构的一种神经细胞生长调节因子，兼有神经元营养和促突起生长双重效应；对中枢和周围神经系统神经元的生长、发育、分化及再生和功能特性的表达均具有重要的调控作用。外源性NGF于神经断端经过轴突逆向运输至神经元胞体，不仅对感觉神经元、交感神经元起到保护作用，避免或减少胞体坏死，还对受伤的脊髓前角运动神经元起到保护作用，因为脊髓前角运动神经元在受伤条件下已经具备了与NGF产生应答的能力［3，4］。外源性NGF能防止损伤神经断端变性、与神经元膜受体和核受体结合，启动一系列级联反应，促进周围神经再生，并趋化再生神经向远端相同功能膜管延伸。外源性NGF注入靶肌肉内，被终末器官吸收并逆向转运到神经断端，于神经远近端形成NGF浓度梯度，有利于再生轴突向远端延伸［5］。因术后于靶肌肉内连续注入NGF，故神经断端间形成NGF持续浓度梯度，持续保护神经元、促进神经再生、缩短再生神经到靶器官的时间，减少靶器官的退变，尽快恢复靶器官的功能。同时，NGF还有保护运动终板的作用［6］。
综上所述，静脉桥接神经断端配合应用NGF通过保护神经元、促进神经再生、保护终末器官等环节，治疗周围混合神经损伤，临床效果显著，克服传统神经吻合术后运动神经功能恢复差的缺点。
参考文献：
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[6]罗永湘，方 煌.神经生长因子对周围神经运动纤维再生的影响〔J〕.中华手外科杂志志，1997，13：3
1．2 损伤程度
NGF组，47例中患腿足背屈不能41例，跖屈受限1 5例，其中背屈、跖屈同时受限8例。患腿肌力4度为轻度损伤，共8例；2-3度为中度损伤，共26例；0-1度为重度损伤，共1 3例。运动神经传导速度(MNCV)不同程度减慢，伴受损神经支配区皮肤痛觉减退或消失34例，MNCv未引出同时伴受损神经支配区皮肤痛觉丧失1 3例。对照组30例中，轻度损伤5例，中度损伤1 6例，重度损伤9例。30例均有受损神经支配区皮肤痛觉减退或消失。MNCv不同程度减慢28例，未引出2例。
1．3 方法
治疗方法：治疗组47例均采用NGF肌肉注射，根据患肢受损程度成人用量每日每次500-1000U，儿童为500U。辅用维生素Bl、维生素B12：、三磷酸腺苷(ATP)。20d为1疗程，可连用2-3个疗程，有效者可继续用。对照组30例均以针灸、理疗为主，每日1次，同时辅用维生素Bl、维生素B12、ATP，20 d为l疗程。
MNCV测定方法：采用丹麦2000M／C型肌电图仪，在受损的腓总神经、胫神经测定MNcv，分别在腓骨小头、 窝、踝部用皮肤电极刺激，以同心针电极在趾短伸肌、趾短展肌记录。
1．4 疗效标准
2组均在第1、2疗程结束后行MNCV检测。痊愈：肢体运动功能恢复，肌力达4-5度，损伤神经支配区皮肤痛觉恢复，MNCV正常。显效：中、重度损伤者肢体运动功能基本恢复，损伤神经支配区皮肤痛觉基本恢复或绝大部分恢复，肌力4度，MNCV略有减慢。好转：中、重度损伤者肢体运动功能部分恢复，损伤神经支配区皮肤痛觉部分恢复，肌力3度左右，MNCV有明显减慢。无效：症状、体征、MNCV均无改善。
二、结 果
治疗组47例中痊愈23例(48．9％)，显效1 2例(25．5％)，好转9例(19．1％)，无效3例(6．4％)，有效率93．5％。对照组30例中痊愈7例(23．3％)，显效7例(23．3％)，好转4例(1 3．3％)，无效12例(40％)，有效率60％。经统计学处理，2组治愈率相比具有极显著差异(P<0．005)，说明人NGF治疗组疗效优于康复治疗组。
2．1 疗效
坐骨神经损伤程度与疗效关系：本组轻、中度损伤者治疗效果好于或明显好于重度损伤者。
经统计学处理,NGF组疗效,轻重度比较,有极显著差异(p<0.01),中度和重度比较也有极显著差异(p<0.005).治疗组与对照组疗效比较,轻度相比无差异,中度相比较有极显著差异(p<0.001),重度相比较有显著差异(p<0.05).
病程与疗效的关系:①NGF组:病程<3个月:痊愈19例,显效5例,好转6例.3-6个月:痊愈2例,显效4例,好转2例,无效1例.>6个月:痊愈2例,显效3例,好转1例,无效2例.②对照组:病程<3个月:痊愈6例,显效5例.3-6个月:痊愈1例,显效2例,好转2例,无效4例.>6个月:好转2例,无效8例.经统计学处理,病程<3个月与6个月的患者疗效相比,有显著差异(p<0.05).NGF组疗程在3个月内与>6个月的患者疗效相比有显著差异.6个月以内治愈率和有效率都好于6个月以上患者.说明病程越短,疗效越显著.
2.2 典型病例
患儿男,3y,因发热臀部肌注青霉素后出现右腿后部剧痛当即不能行走至今已3周.检查:右足下垂,背屈跖屈均不能,肌里力0-1度,右足及外踝皮肤痛觉消失.肌注NGF1疗程后跨越步态改善,右足拇指见轻度背屈,跖屈,肌力2-3度,皮肤痛觉恢复:应用NGF2个疗程后,患儿行走,跑步自如,右足背屈,跖屈,肌力4-5度,右足痛觉完全恢复.MNCV右腓总神经,右胫神经也恢复正常,
三、讨 论
坐骨神经干性损害的主要病因是由于病变位于椎管外坐骨神经行程上.本组47例中,37例(79%)是因为臀部注射位置不当所致,其中41例腓总神经损伤,占87%,这与国内文献报道83.3%较接近.
人NGF对神经系统的作用,主要是通过靶神经元(terget neurou)的RNA和蛋白质合成,促使神经生长,并通过促进靶神经元合成DNA及有丝分裂,增加生存的神经元数目.治疗周围神经损伤的可能机理为:NGF可加速神经纤维的发芽,调节轴索的管径,神经丝内容及胞核的定位,改善P物质的表达.NGF对感觉及交感神经具有营养作用,对运动神经的再生也起着潜在的调节作用.
本组应用NGF治疗坐骨神经干性损害,1个疗程后显效34例(72%),2个疗程后痊愈21例(44.6%).观察120d痊愈23例(48.9%),显效12例(25.5%),好转9例(19.1%),无效3例(6.4%),总有效率94.0%.其中部分失神经症34例,平均治愈时间60d,完全失神经症13例,平均治愈时间120d.治愈时间较文献报道明显缩短[1],说明损伤程度与疗效有着很密切的关系,部分失神经症的疗效明显好于完全失神经症,对重度周围神经损伤者,早期采用NGF治疗,无疑对神经再生修复也起着重要作用,但疗程长.从本文典型病例所见,尽管右下肢受损程度重,但早期得到NGF治疗,仅2个月时间右腿功能完全恢复.本组3例治疗无效的原因,除受损程度重外,与病程拖延较长有关.本文认为NGF的疗效以及MNCV改善与早期使用NGF和神经损伤程度密切相关.本组47例病人治疗的全过程中未发现任何副作用.说明NGF不失为促进周围神经再生的安全可靠药物.
参考文献
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