广东省人民医院 翟琼香 乔惠宪 刘纪清
【摘要】目的探讨脑性瘫痪（简称脑瘫）患儿治疗前后脑细胞葡萄糖代谢变化与临床关系，了解脑细胞活动功能与临床疗效。方法:按照脑性瘫痪诊断标准，排除遗传代谢病引起，于2002至2005年，选择广东省人民医院门诊及住院小儿脑瘫患儿19例。治疗方法药物治疗用神经节苷脂GM120mg/日，胞二磷胆碱250mg/日，或神经节苷脂GM120mg/日加血活素5-10ml/日，每天一次静滴，15天为一疗程，中间停两周，共观察4-6个疗程。运动疗法即Bobath法为主，配合推拿、按摩。入组病人治疗前后行18氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描显像（18F-FDGPET）检测、头颅MRI及EEG检查。结果:治疗后脑瘫患儿脑细胞葡萄糖代谢有明显改善，异常19例，均为低代谢显像，11例多灶异常治疗后转为单灶7例，8例单灶有明显好转，有显著性差异（p＜0.01＝，脑电图亦有明显改善(p＜0.001＝。临床疗效评估，显效10例（52.6%），有效8例（42.1%），无效1例（5.2%），总有效率94%。结论小儿脑瘫应用GM1+血活素、胞二磷胆碱治疗，加针灸综合治疗，可改善脑细胞葡萄糖代谢，改善脑细胞活动功能，临床有显著疗效。值得临床应用。
【关键词】脑瘫脑细胞代谢GM1 中图号:R720.5 文献标识碼:A
小儿脑瘫是小儿时期一种常见的严重致残性疾病，脑瘫病因复杂，不管什么因素，最后所致残脑损伤而引起脑性瘫痪。对于脑瘫的康复疗法，临床上大量运动发育水平评估，亦不能反映脑损伤程度，目前国内外在研究脑瘫患儿脑细胞功能方面报道甚少。作者于2002-2005年应用18氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射计算机断层扫描（positronemissiontomography.PET）显像检测19例脑瘫患儿脑细胞葡萄糖代谢改变与临床关系。
对象和方法
一．对象
选择2002年7月至2005年6月在广东省人民医院住院及门诊的小儿脑瘫患儿19例。纳入标准：按脑瘫诊断标准诊断[1]。排除标准：排除遗传代谢病[2]。男12例，女7例，年龄最小11个月，最大4岁，其中有10例合并有癫痫[3]。病因：早产儿10例，出生窒息5例，新生儿颅内出血3例，不明原因1例。临床分型：根据脑瘫临床分类标准[2]：痉挛型8例，徐动型2例，混合型8例，共济失调1例。
设计实施、评价者；设计实施、评价者为本院者，经过培训。
二．方法
将19例患儿询问病史及体查后，全部先行MRI检查，脑电图检查，然后在本院PET中心行18F-FDG、PET检测。
18F-FDG、PET检查：18F-FDG由中国原子能科学研究院提供，仪器为德国西门子公司ECATEXACTHR+PET。18F-FDG脑显像，空腹禁食4小时，微量法测量血糖正常范围，静注370MBG45min后，仰卧PET床激光对位，固定头部，68cap穿透扫描衰减校正，进行T+EID采集方式脑PET显像。图像处理方式：FBP，矩阵为128×128，200mFACTOR：25。滤波方式：Hann，沿om线横断层、冠状及矢状断层图像重建，层厚50mm，由两位有经验的核医学医师同时双盲阅片，进行肉眼和半定量分析，连续在两个层面上出现高或低代谢区为异常，显像前给予适量镇静剂。
MRI检查：MRI扫描采用philipsACCNT1.5T超导型磁共振扫描机，层厚5.5mm，层间距5.5mm，扫描视野180-220mm，T1加权，TR500ms，TE30ms，2次平均激励，矢状位，层厚4mm，层间距0.4mm，T2加权像同前。
EEG检查：采用日本光电7314型脑电记录仪，按国际通用10/20系统电报安效法安放16电极，记录20min，其中过度换气3min。
三．治疗方法
①采用运动疗法：Bobath法为主，配合推拿、按摩、针灸、穴位注射、高压氧。②药物疗法：应用神经节苷脂GM120mg/日，胞二磷胆碱250mg/日，或神经节苷脂GM120mg/日加血活素5-10ml/日，每天一次静滴，15天为一疗程，每疗程结束后停药两周，共观察4-6个疗程。
四．临床疗效判定：
参照国内文献报道[3]，对本组病人自身前后进行评定。
㈠．小于3岁患儿根据其仰卧位、俯卧位、坐位、立位、手功能、反应（反射）、语言7项发育水平确定每项发育月龄，7项的和除以7为平均发育月龄，然后依公式：发育商（DQ）=（平均发育月龄/生活月龄）×100，平均发育月龄=各项发育月龄之和除以7。治疗前后DQ提高10分为显效，5-9分为有效，0-4分以下为无效[3]。
㈡．大于3岁患儿根据脑瘫综合功能评定表（见附录）各项指标评分。评定表的使用方法：⑴量表内容包括5个方面：认知功能、言语功能、运动功能、自理动作、社会适应能力；⑵评分采用百分制，每项全部完成：2分；大部分完成：1.5分；完成一半：1分；小部分完成：0.5分；不能完成：0分；⑶残疾程度分三种：轻度：总分＞75分；中度：总分25-75分；重度：总分＜25分；⑷疗效评定标准分为，显效：总分提高20%或以上；有效：总分提高1%-19%；无效：总分未提高，或改变不明显。
结果
治疗后PET显像，多灶异常由原来11例减至关4例,（其中1例无改变），原单灶异常由原来8例转为15例，（其中1例无改变）。
治疗后EEG，重度异常转为中度4例，中度异常转为轻度7例，8例无改变（轻度3例，中度2例，重度2例，正常1例）。
小儿脑瘫治疗前后PET改变
|
|
单灶代谢异常 |
多灶代谢异常 |
病灶消失 |
|
治疗前PET1 |
8 |
11 |
0 |
|
治疗后PET2 |
15 |
4 |
0 |
小儿脑瘫治疗前后EEG改变
|
|
正常 |
轻度异常 |
中度异常 |
重度异常 |
|
治疗前EEG |
1 |
3 |
9 |
6 |
|
治疗后EEG |
1 |
10 |
06 |
2 |
作配对设计符合秩和检验，T＊=0，去掉前后值相等的对子后，n=17，查表得T0.005，n=17=23，p＜0.005，治疗前后PET改变有统计学意义。
配对设计符合秩和检验，T＊=0，去掉前后值相等的对子后，n=11，查表得T0.005，n=11=5，p＜0.005，治疗前后PET改变有统计学意义。
MRI检查结果：18例异常，1例正常，主要表现为脑发育落后，脑萎缩，外部性脑积水，脑室旁脑白质软化。
临床疗效评定结果：
治疗组：19例。显效10例（52.6%），有效8例（42.1%），无效1例（5.2%）。总有效率94%。
讨论
随着围产医学及新生儿重症技术的发展，新生儿及早产儿抢救成功率的提高，而缺血缺氧性脑损伤及脑瘫的发生率上升，因此，寻找一种科学而客观的评估方法及有效的治疗方案是势在必行。
当前，国际上治疗小儿脑瘫的主要方法是物理学治疗，较少用药物治疗。我们应用综合疗法，加上药物神经节苷脂GM1治疗，临床疗效94%，大量的研究表明，神经节苷脂是位于细胞膜表面的一种含唾液酸的糖鞘脂，GM1是最重要的神经节苷脂之一，能促进损伤后的神经再生，保护脑细胞，改善神经传导，促进脑电活动，恢复神经支配功能[5]。GM1可通过增加γ-CBF来改善脑组织缺氧、缺血，加强脑能量代谢[6]。Mahadik等[7]发现GM1能够限制环加氧酶和脂质加氧酶代谢水平的升高及增加对氧自由基的清除能力。国内学者[8]应用GM1治疗HIE患儿，证实对小儿精神、运动发育有明显疗效[9]。中国一项多中心研究给予脑瘫患儿口服神经节苷脂，总有效率80%。我们用静脉注射GM1的临床有效率94%，与国内报道相接近。
大脑80%以上能量来自葡萄糖，大脑某一部位功能活动越活跃，该部位葡萄糖代谢越高；相反，该部位功能活动越差，葡萄糖代谢越低。18F-去氧葡萄糖（18F-FDG）是葡萄糖的同分异构体，FDG通过血脑屏障进入脑组织内与葡萄糖竞争，参与6-磷酸化反应，脑内代谢为6-磷酸-FDG，6-磷酸-FDG的蓄积及其在组织的含量反映葡萄糖磷酸化的效率、葡萄糖利用率及组织局部代谢情况[10]。患者 产生低代谢原因与神经元缺失和皮质消失有关。
我们采用GM1加综合治疗，临床有效率94%，PET显示脑细胞葡萄糖代谢有明显好转，EEG有明显改善。有一例患儿MRI示大片神经元坏死、重度脑萎缩，EEG显示重度异常脑电图，PET显示双侧大脑皮质弥漫性脑葡萄糖代谢减低，临床表现与检查结果相符，经治疗，效果不明显，有2例有视神经萎缩，经治疗后视力有恢复。通过检查及临床疗效观察，应用PET脑显像可了解脑瘫患儿脑细胞功能代谢，应用GM1及综合治疗可改善脑细胞葡萄糖代谢情况，与临床运动、智商功能好转程度及脑电图恢复程度一致。PET能客观的反映脑细胞代谢
参考文献：
[1]．左华.主编.小儿神经系统疾病.[M].2版.北京.人民卫生出版社.2002，704-13;
[2]．吴希如.林庆.小儿神经系统疾病基础与临床.北京.人民卫生出版社.2000，398-418;
[3]．胡莹媛.脑瘫患儿康复疗效评定标准和康复结果的预测.[J].中国临床医生.2003，31（4）：21;
[4]．李树春.小儿脑性瘫痪.[M].郑州.河南科技出版社.2000，744-871;
[5]．RoddenF， WiegandtH，BauerBL，Gangliosides；Thereleranceofcurrentrescarchneuroangry[J]．Neuroary,1991,74(4):606-19;
[6]．TanWk,WillisomsCE,MallanlCE,etal.Monosialogangliosides(GM1)treatmentafterahypoxic-ischemicepisodereducethevulnerasilityofthefetalsleepbraintosubsequentinjuries.[J].AnnJobsterGnccol.1994,170:663-669;
[7]．MahadikSP,MakarTK,MurthyJN,etal.Temporalchangesinsuperoxidedismutase,glutathioneperxidaseandcatalaselevelsinprimaryandperi-ischemictissue.Monosialogangliosides(GM1)treatmenteffect[J],MolchemNeuropathol.1993,18(1-2);
[8]．李宏,封志纯,周细中.GM1治疗新生儿缺氧缺血性脑病恢复期疗效观察.中国临床神经科学.2001，9.（4）：388；
[9]．XuX-Z,andZhuT-C.Effectofgangliosideinrepairingtheneurologicalfunctionofchildrenwithcerebralpalsy:Analysisofthecurativeefficacyin2230cases.ChineseJournalofClinicalRehabilitation2005,9:7(122-123); [10]．DavidL,AlbertHG,EmartM.Rejionallampedconstantolifferencesandasymmetryin18F-FDGuptakeintemporallobeepilepsy.Jnuelmed1998,39:176-80;基金项目:广东省医学基金资资助项目:编码:A2003036?作者单位:广东省人民医院儿科,广州510080,城市2,广东省人民医院PET诊断中心
|
